Borderline - kezelés

A borderline személyiségzavarnak (Borderline Personality Disorder, BPD) többféle értelmezése létezik attól függően, hogy milyen iskola szempontjából tekintik.

A pszichoanalitikusan orientált szakemberek a belső pszichés struktúrákra és az elhárító mechanizmusokra - mint a „hasítás” - összpontosítanak.

A szélsőséges biológiai álláspontot képviselők teljes mértékben öröklött mechanizmusokra vezetik vissza a betegséget, míg a bioszociális megközelítés szerint öröklött sérülékenységre épülő
leértékelő bánásmód húzódik a háttérben.

Az okokat még csak épp kezdjük érteni. Mint a legtöbb mentális megbetegedés, a BPD kifejlődését sem lehet egyetlen tényezőre visszavezetni. A legvalószínűbb, hogy a biológiai, a pszichológiai és a társadalmi veszélyeztető tényezők egymással kölcsönhatásban játszhatnak benne szerepet.
BPD biológiai gyökereit illetően egyelőre nem rendelkezünk egyértelmű ismeretekkel.

Úgy tűnik, a BPD esetében a biológiai tényezők veleszületett temperamentumbeli elváltozást, és ennek következtében nagyobb sérülékenységet jelentenek.

A borderline-okra jellemző impulzivitást és érzelmi bizonytalanságot sokan örökölhető vonásnak tartják.

Egyes vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy a borderline személyiséget jellemző impulzivitás kapcsolatban állhat az agy egy hormonja, a szerotonin lecsökkent aktivitásával.

Egy új modell szerint pedig a BDP genetikus neurológiai oka az agy egyik területének, az érzelmeket irányító ú. n. limbikus rendszernek a működési zavara lehet.

A betegség pszichológiai tényezői nagyon változatosak. Sok borderline beteg szülei impulzív vagy depresszív személyiségjegyekkel rendelkeznek. Néhányan súlyos gyerekkori traumáról: testi vagy szexuális bántalmazásról, mások komoly érzelmi elhanyagoltságról (vagy a kettőről együtt) számolnak be.

Ugyanakkor néhány beteg viszonylag rendezett gyerekkorra emlékszik. Valószínűleg bármelyik forgatókönyv elképzelhető: a borderline megbetegedés különböző utakon jöhet létre.

A borderline fogalmát a pszichoanalitikus Adolf Stern használta először 1938-ban, betegek egy olyan csoportjának jellemzésére, akik „betegebbeknek” tűntek, mint a neurotikusok, de „kevésbé betegnek”, mint a pszichotikusok. De az akkori pszichoanalitikus módszerekkel való kezelés nem segített, sőt inkább rontott az állapotukon.

A fogalmat sokáig alig használták, majd a ’70-es években egy másik pszichoanalitikus, a Freudot „újraértelmező” Otto Kernberg bevezette a „borderline személyiségszerveződés” fogalmát, melyet az eredeti definícióhoz hasonlóan a neurózis és a pszichózis határmezsgyéjén elhelyezkedőként határozott meg. Ez a besorolás mára érvényét vesztette, de még mindig nagy hatással van a gondolkodásra, a diagnózisra és a kezelésre.

Noha már inkább a sokféle személyiségzavar egyikeként tekintik a borderline tünetegyüttest, melyet a pszichoterápiában a jellegzetes kapcsolódási mód különít el, az okok pszichoanalitikus megközelítése sokat segít a tünetek megértésében, és modern „formájában” az egyik leghatékonyabb terápiás lehetőség.

A pszichoanalitikus magyarázat szerint a háttérben a személyiség nagyon korai sérülése húzódik. A nem megfelelő anyai viselkedés okozta szeparációs félelem nyomán zavar keletkezik személyiség fejlődésében, mely végül személyiségzavar formájában rögzülhet: az egyén „nem lép túl” az erre a korai időszakra jellemző elhárító (az ént védő) mechanizmusokon.

A labilis, illékony énkép, a körülvevő világ állandóságának észlelésével kapcsolatos problémák, a szélsőséges ítéletek a korai életkorban jellemző elhárító mechanizmus, az ú. n. „hasítás” rögzülésének következményei.

Ugyanilyen korai elhárító mechanizmusok közé tartozik a mágikus gondolkodás (annak hite, hogy a gondolatok befolyásolhatják az eseményeket), az omnipotencia (mindenhatóság érzése), melyek ugyancsak jellemezhetik a borderlineokat. Pszichoanalitikus megközelítésben éppen e korai elhárító mechanizmusok jelenléte különbözteti meg a borderline személyiségszerveződést a neurózistól, mely későbbi érzelmi sérülésekre vezethető vissza.

Valószínű, hogy a BPD az öröklött és a környezeti veszélyeztető tényezők együttes jelenlétének következménye. Azok a gyerekek, akik temperamentumuknál fogva sérülékenyek, sokkal érzékenyebbek az érzelmi fájdalmakra, de felnőhetnek egészségesen, ha környezetük támogató. Azonban ha a család és a közösség nem képes kielégíteni a veszélyeztetett - „legyengült érzelmi immunrendszerű” - gyerek igényeit, akkor komoly impulzivitás és érzelmi labilitás lehet az eredmény.

A sérülékenység és a környezeti ártalmak egymással kölcsönhatásban állnak: minél sérülékenyebb az egyén, annál érzékenyebb az ártalmakra, és minél több ártalmas hatás éri, annál érzékenyebbé válik.

A biológiai és pszichés veszélyeztetettségre társadalmi tényezők telepszenek, melyek a modern társadalmak számos problémáját tükrözik. Fragmentált világban élünk, melyben a családok és közösségek már nem nyújtják azt a támogatást, mint egykor.

A modern nagyvárosokban a gyerekek számára nehezebb, hogy kielégítsék kötődési szükségleteiket. A BPD szempontjából sérülékeny emberek különösen erősen igényelnek olyan környezetet, mely következes elvárásokat támaszt, ugyanakkor érzelmi biztonságot nyújt

Mivel a borderline személyiségzavar (BPD) önromboló tünetekkel és kínzó érzelmi állapotokkal jár, kezelésének első lépése a válsághelyzet stabilizálása: az önromboló cselekedetek megelőzése vagy enyhítése, és a beteg állapotának javítása helyzeti támogatással. Hosszabb távon pedig sikeresen alkalmazkodó, stabil társas/pszichés működésmód és erősebb stressztűrő képesség elérése a cél.

A BPD kezelésére nincsen sajátos vagy mindenható módszer. A gyógyszeres kezelés segíthet a hangulat stabilizálásában, a szellemi teljesítőképesség javításában. Az antidepresszánsok új nemzedékét jelentő SSRI (szeletív szerotonin újrafelvétel gátló) típusú gyógyszerek (mint a Prozac vagy a Zoloft) nem csak a depresszión segítenek, de a borderline páciensek, kétségbeesését is enyhítik. Ugyanakkor az antidepresszánsok a hangulatingadozásokat nem mindig tudják megfelelően orvosolni, ezért általában BPD esetén a betegeknek hangulatstabilizáló gyógyszerek (mint a Lítium) szedését is javasolják az antidepresszáns gyógyszer mellet.

Gyógyszerrel valamennyire tompíthatók az impulzív tünetek is, ugyanakkor az impulzivitás és az alacsony szerotonin aktivitás összefüggése ellenére az SSRI (szeletív szerotonin újrafelvétel gátló) típusú antidepresszáns gyógyszerek (mint a Prozac vagy a Zoloft) ritkán eredményeznek e tekintetben látványos javulást.

A leghatékonyabb segítségnek még mindig a pszichoterápia tűnik - legtöbbször gyógyszerrel párosítva. Impulzivitásuk miatt a borderline betegek úgy kétharmada azonban néhány hónap után sajnos otthagyja a terápiát. Azok, akik maradnak, általában idővel, lassan javulnak.

A borderline betegeket jellemző káosz „nehéz esetté” teszi őket a terapeuta szemében. A betegnél hónapokig vagy évekig folyamatosan jelen lehet öngyilkossági hajlam. Ráadásul ugyanazok a problémák, melyek a beteg másokkal való kapcsolatait jellemzik, kialakulnak a terápiás kapcsolatban is. A borderline-ok terápiáját bonyolítja, hogy gyakran más komoly problémával (krónikus depresszióval, evészavarokkal, alkohol- vagy drogfüggőséggel, poszttraumás stresszbetegséggel, figyelemhiányos zavarral, pánikbetegséggel) küzdenek, melyekkel a terápiában ugyanúgy foglalkozni kell. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a legfrissebb BPD-vel kapcsolatos terápiás irányelveiben úgy fogalmaz, hogy ez az egyik legbonyolultabb és legnehezebb probléma, mellyel a pszichoterapeuták találkoznak.

A borderline betegek pszichoterápiájának sincsenek bevett képletei, számos technikát próbáltak már, és a kezelés módja a beteg igényei, illetve állapota függvényében változik. Többféle módszer is van, mely eredményes lehet, de klinikai tapasztalatokra és ellenőrzött vizsgálatokra alapozva az említett irányelveket összeállító szakemberek két terápiás módszert emelnek ki és javasolnak: a pszichodinamikus vagy pszichoanalitikusan orientált terápiát és a dialektikus viselkedésterápiát (ez néhány sajátos elemmel felruházott kognitív-viselkedés terápiát takar).

A legkomolyabb klinikai irodalom is a pszichoanalitikusan orientált terápiák körében született. Ez nem jól meghatározható technika, inkább a beteg megközelítésének, élettörténete meghallgatásának egy sajátos módja. A terapeuta arra összpontosít, hogy erős szövetséget építsen ki a borderline beteggel. Ha a terápiás kapcsolat biztonságot nyújt, akkor könnyebb a másokkal való jobb kapcsolatok kiépítésén dolgozni.

A tudattalan impulzusok hatása és ezek tudatos elutasítása Freud elképzeléséből származik. Az értelmezés, mely a pszichoanalitikusan orientált terápia megkülönböztető jegye, azt jelenti, hogy tudatossá teszi a tudattalant azáltal, hogy összekapcsol egy érzést, gondolatot vagy tünetet egy tudattalan jelentéssel. Az értelmezés célja, hogy megszabadítsa a beteget az el nem ismert motívumoktól, melyek akadályozzák jelen szükségletei kielégítésének képességében.

A pszichoanalitikusan orientált terápia a beteg és a terapeuta közti kapcsolatra és az indulatátvitelre való összpontosítást kíván. Az indulatátvitel azt jelenti, hogy a korábbi érzelmi kötelékekből származó erős érzések felszínre törnek az intim terápiás helyzetben, a betegek újra élhetik a régi érzelmi konfliktusokat a terapeuta felé irányítva az érzéseket, és így feldolgozhatják azokat. Hogy segítsék a beteget a helyzet megértésében, a pszichoanalitikusan orientált terapeuták értelmezik az indulatátvitelt.

Az indulatátvitel mellett a pszichoanalitikusan orientált terapeuták más eszközöket is alkalmaznak. Az egyik ilyen a konfrontáció, vagy a beteg figyelemének az általuk került dolgokra való irányítása. A másik a tisztázás. Ugyanakkor a legtöbb dinamikus terapeuta elsősorban támogató: nyugodtan meghallgatja a beteget, biztonságot és megerősítést nyújt. Hogy feltáró és értelmező, vagy támogató megközelítést alkalmaz-e, az attól függ, adott helyzetben melyiket ítéli a beteg szükségleteinek megfelelőnek és általa tolerálhatónak.

Az klinikai tapasztalatok szerint a kognitív-viselkedés terápia, melynek fejlett, az impulzivitást és az érzelmi labilitást célzó módszerei vannak, alkalmas lehet a borderline megbetegedés kezelésére.

A kifejezetten a BPD gyógyítására kifejlesztett dialektikus viselkedésterápiában, mely a másik javasolt technika, a terapeuta főként az eltorzult gondolkodásra és viselkedésre összpontosít, figyelmét nem fordítja közvetlenül a tudattalan impulzusok felé.

A kezelés azon a feltételezésen alapszik, hogy a borderline betegség hátterében húzódó alapprobléma az érzelmek szabályozásával kapcsolatos, azaz a sérülékeny beteg túlérzékeny minden külső hatásra és nehézségei vannak az egyensúly visszanyerésében, ha erős érzelmei kitörtek.

A terápia a jelen érzéseire és az ezeket befolyásoló tényezőkre helyezi a hangsúlyt, két kulcsfogalma az „elfogadás” és a „változás”. Olyan technikákat alkalmaz, melyek ráébresztik a beteget arra, hogy leértékeli önmagát, és ezt problémamegoldás ellensúlyozza, melynek révén a nehézségekkel való megküzdés képességét és módszereit sajátítja el.

A dialektikus viselkedésterápiával foglalkozó vizsgálatok azt állítják, hogy alkalmazása sikeresen fékezi az önromboló készetetéseket és csökkenti a kórházban töltött időt. Ugyanakkor azt nem tudjuk, hosszú távon hatékony kezelést nyújt-e ez a terápia.

A borderline betegeknél gyakorta felbukkanó gyermekkori trauma felől tekintetve néhány terapeuta azt javasolja, hogy a BPD kezelésében a poszttraumás stressz szindróma terápiás gyakorlatát érdemes követni. Ezek a szakemberek a negatív események feltárására összpontosítanak, annak érdekében, hogy a betegek feldolgozhassák őket.

Azonban nincs arra bizonyíték, hogy ezek a módszerek sikeresek. Valójában van néhány érv amellett, hogy akár árthatnak is, mert a beteg túl sokat törődik a múlttal és nem eleget a jelennel és a jövővel. Ráadásul a borderline betegek különösen hajlamosak hamis emlékeket hozni a pszichoterápiába.

Borderlineoknál csoportterápiát általában csak az egyéni terápia kiegészítőjeként alkalmaznak, mert önmagában, úgy tűnik, kevés betegnél hatékony. Ugyanakkor a csoportterápia segíthet az elszigeteltség érzésének leküzdésében. Amennyiben csoportterápiára kerül sor, az inkább legyen támogató, mint feltáró jellegű.

A BPD borzalmas szenvedést ró azokra, akikre lesújt. A legtöbb beteg állandó érzelmi káoszt él meg: ingadozást a depresszió, a düh és a szorongás szélsőségei között.

A borderline betegeknek szinte szükségük van az öngyilkossági késztetésre, annak érdekében, hogy tudják, van menekvés érzéseik elől. Minden kezelési mód közös célja a kínok enyhítése és egy jobb minőségű élet lehetőségének megteremtése kell hogy legyen. A felépülés útja legtöbbször hosszú és nehéz, de egyáltalán nem lehetetlen.