Személyes adatok:
Név:____________
Anyja neve:_______________
Apja neve (ha ismert):__________
Házastárs neve (ha különbözik a fentiektől): ______________

Foglalkozás (tegyen x-et a megfelelő helyre): __ Munkanélküli __Eladó egy plázában __Skinhead

Egy háztartásban élő gyerekek száma:_____
Ebből saját: ____

Legmagasabb iskolai végzettség (karikázza be a megfelelőt): 4 6 8
Egy tanévet hányszor járt? ____

Válóperei száma: ____
Börtönben töltött évek száma:____
Hetente hány órát tölt diszkókban? _____
Tetoválások száma: ____
Hobbik: __Alkohol ___Cigaretta ___Marihuána __Egyéb kábítószer __Betöréses lopás __Csoportos garázdaság

Amennyiben tud olvasni, mi a kedvenc folyóirata: __Story __Meglepetés __Popó magazin
Le tudja betűzni a vezetéknevét? __Ja __Francokat
Emlékszik a házastársa nevére? __Ja __Mi az a házastárs?
A folyamatosan káromkodás nélkül töltött percek száma (karikázza be a megfelelőt): 1 2 3 4 5
Hányszor látott __UFO-t __Balázs Palit __Balázs Palit egy UFO-ban
Emlékszik rá, mikor mosakodott utoljára? __Igen __Nem
Fogainak színe: __Sárga __Barna __Fekete __Nincs

Kérjük, egy "X" segítségével hitelesítse az iratot!